Интервью с Рудаковым Н.В. о природно-очаговых инфекциях

Природно-очаговые инфекции в самом широком смысле – это те инфекции, возбудители которых существуют в природе неопределенно длительное время без участия человека. Присутствует человек или нет – эти очаги существуют. Есть целое учение о природной очаговости болезней, которое в 1939 году впервые оформил академик Е.Н. Павловский.

Очаги имеют свое распространение, то есть так называемый нозоареал. Для одних инфекций он более широкий. К наиболее распространенным в нашей стране инфекциям относится клещевой энцефалит. Еще большее распространение имеют очаги иксодовых клещевых боррелиозов. В Сибири и на Дальнем Востоке одной из трех важнейших нозологических форм являются риккетсиозы, прежде всего сибирский клещевой тиф. Широкий ареал имеет геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ГЛПС. Это в основном Поволжье в европейской части, Уральский регион и Дальний Восток.

Часть природно-очаговых инфекций имеет более локальные ареалы. Например, астраханская пятнистая лихорадка, которая распространена в Астраханской области и ближайших территориях России, Казахстана. Или марсельская лихорадка, встречающаяся только в Крыму. То есть у каждой нозологической формы есть свой более или менее широкий ареал.

Что касается регионов Сибири, Дальнего Востока, то здесь три основные клещевые формы – это клещевой энцефалит, клещевые боррелиозы и клещевые риккетсиозы. Если брать статистику, то всего в соответствии с формой № 1 «Сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях» больше 20 нозологических форм природно-очаговых, особо опасных и зоонозных инфекций. В структуре примерно 60% – это те инфекции, которые передаются клещами, менее 1% – передаваемых комарами, и 34–35% – нетрансмиссивные инфекции, которые не передаются клещами и комарами.

Но там есть и чисто зоонозные формы, не связанные с грызунами, например бруцеллез. Всего около 20 нозологических форм, из них 11 нетрансмиссивных, не передающихся комарами, восемь клещевых и две комариные.

А из клещевых примерно 65% процентов – это иксодовые клещевые боррелиозы. На втором месте – вирусный клещевой энцефалит, около 17%. И дальше риккетсиозы, они практически на том же уровне, что и клещевой энцефалит. Но территориально доля этих инфекций в разных регионах отличается.

Скажите, пожалуйста, учитывая достаточно северную локацию, лесистость и преимущественно резко континентальный климат, такая природная очаговость характерна для всех стран, которые находятся примерно в этих же параллелях, или это именно российская природно-очаговая особенность?

Нет, природные очаги различных инфекций встречаются везде в других странах, на разных континентах, но у каждой инфекции есть свой нозоареал, то есть своя зона распространения. Это связано с биоценологической структурой, то есть так называемой паразитарной системой, которая включает наряду с возбудителем переносчиков инфекций и теплокровных хозяев. Есть понятия тропических болезней, например, и так далее. То есть для каждой нозологической формы есть свои особенности. Это изучает ландшафтная эпидемиология. То есть связь ландшафта с определенными регионами – это все очень закономерно.

Хотелось бы подробнее остановиться на риккетсиозе – тот самый сыпной тиф, который также передается при укусе клеща. По каким симптомам можно его определить?

На самом деле есть целая группа клещевых риккетсиозов. Известно около 10 видов риккетсий, патогенных для человека. Я в данном случае говорю про Россию. В мировом масштабе их десятки. Наиболее распространенная нозологическая форма – это сибирский клещевой тиф. Он распространен в южных регионах Сибири, Дальнего Востока. Примерно в 16–17 регионах регулярно встречается.

Так же, как и клещевой энцефалит, иксодовые боррелиозы, передается иксодовыми клещами. Но в основном это другие виды клещей, не те таежные, с которыми связаны те две нозологические формы. Это степные и лесостепные клещи. Именно в этих ландшафтах, в горностепных, степных и лесостепных, преобладает заболевание риккетсиозами.

Клиника у многих клещевых инфекций схожа. Обязательно нужна лабораторная диагностика. Но риккетсиоз имеет свои особенности. В частности, первичный аффект – на месте присасывания клеща, часто его называют реакцией на укус клеща. Слышали, наверное, в околонаучной литературе используется такой термин. Такая язвочка с корочкой, вокруг места укуса зона гиперемии. Характерны высокая температура, региональный лимфаденит, лимфангиты. Достаточно часто – пятнистая папулезная, иногда геморрагическая сыпь по телу. И поражение эндотелия сосудов, в основном периферических, оно оставляет после себя довольно серьезные последствия. Хотя летальность крайне низкая, но это тоже распространенная инфекция. Причем в регионах Сибири и Дальнего Востока она преобладает над другими клещевыми инфекциями. То есть там заболеваемость риккетсиозами значительно выше, чем клещевым энцефалитом и боррелиозом.

Но вакцины нет, соответственно, только неспецифическая профилактика возможна?

Антибиотики и превентивная иммуноглобулинопрофилактика. В свое время был отработан алгоритм. Это разработки нашего института еще 1970-х годов: применительно сначала к клещевому энцефалиту, то, что сейчас ни у кого не вызывает сомнения. Исследование снятого переносчика при положительном результате – введение иммуноглобулина. 

В дальнейшем эта же технология была перенесена и на другие, передаваемые клещами инфекции. Сейчас обследуют снятых переносчиков и в зависимости от того, что в них выявляется, это могут быть и боррелии, это могут быть вирус клещевого энцефалита, эрлихии, анаплазмы и ряд других клещевых агентов – проводится или введение иммуноглобулина (клещевой энцефалит), или соответствующая превентивная антибиотикотерапия (бактериальные клещевые инфекции).

Сейчас можно часто слышать про нарастающую антибиотикорезистентность, но в основном это касается вирусов. Как себя ведут те же самые риккетсии и боррелии: они чувствительны к антибиотикам?

Дело в том, что человек для большинства возбудителей природно-очаговых инфекций является тупиком. Поэтому никакой роли в эволюции антибиотикорезистентности этих микроорганизмов лечение клещевых инфекций не оказывает. И данных о том, что формируется антибиотикорезистентность при профилактическом применении, нет. Это маловероятно.

Мы много говорили о боррелиозе и болезни Лайма с вашими коллегами. Рекомендуют такой алгоритм действий при укусе клеща: аккуратно отсоединяем его либо клещедером, который продается в аптеке, либо пинцетом, затем везем в лабораторию для исследования, потом при необходимости назначают лечение. А если, например, человек переболел, не получая антибиотикотерапию, обязательно ли будут последствия для здоровья?

Я хотел бы несколько слов сказать прежде всего про лабораторную диагностику. Существует двухраундовый алгоритм. То есть первично исследуют снятых переносчиков и при положительных результатах проводят превентивную антибиотикотерапию. И второй вариант, если человек не обследовался, у него есть подозрение уже на возникновение иксодового клещевого боррелиоза, в данном случае пациента исследуют в ранние сроки, обычно в первую неделю, с помощью ПЦР, а в более поздние сроки – с помощью иммуноферментного анализа для выявления антител. Лабораторное подтверждение идет с помощью иммуноферментного анализа.

Что касается последствий, то они очень серьезные, разнообразные и в значительной степени зависят от того, проводилось ли лечение и насколько ранней была профилактика. То есть у человека еще нет заболевания, но есть положительные результаты снятого переносчика, здесь надо начинать антибиотикопрофилактику, и мы получим максимальный эффект. При лечении, когда не проводили своевременную профилактику, эффект уже снижается. 

И хуже всего эффект при так называемых безэритемных формах, поскольку при наличии эритемы у пациентов диагноз ставят довольно быстро. То есть видят эритему и говорят: «Это боррелиоз, давайте еще лабораторно подтвердим».

Последствия, как правило, бывают. Самое сложное – это формирование хронических форм боррелиозов при несвоевременном лечении или отсутствии лечения. Это может быть и поражение кожных покровов, суставов, сердца. Есть и нейроборрелиоз. Поэтому относиться к этой инфекции нужно очень серьезно. Иногда лечение затягивается на месяцы. То есть не всегда эффективна даже антибиотикотерапия.

Тогда перейдем к еще одним кровососущим – комарам, которые также могут быть переносчиками болезней, хотя и с меньшей вероятностью. Но применительно к России обычно вспоминают либо про завозную случайную малярию, либо про так называемую «трехдневную» малярию, которая в основном встречается в южных регионах России, крымскую геморрагическую лихорадку и так далее. Расскажите о них, пожалуйста.

Да, для России характерны все-таки преимущественно клещевые инфекции. Комариные составляют очень небольшой процент. Это лихорадка Западного Нила, которая характерна для определенных регионов нашей страны, в основном европейской части, южных регионов. И среди завозных – это лихорадка денге. Это две наиболее распространенные формы. Но денге сейчас очень мало, поскольку сократился поток туристов за рубеж. В южных странах эта инфекция есть. А лихорадка Западного Нила… Осуществляются достаточно эффективные противокомариные истребительные мероприятия в регионах, где она распространена, поэтому там в последние годы тоже идет тенденция на снижение заболеваемости.

Другой вопрос, что есть целый ряд арбовирусов, передаваемых комарами, которые могут быть завезены из экзотических стран. Дело в том, что в южных регионах есть очень много арбовирусных инфекций, и чтобы их выявить, нужно проводить достаточно тщательную лабораторную диагностику. Их несколько десятков с очень экзотическими названиями. Я все перечислять не буду. 

Если у человека после поездки возникает лихорадка, проявления со стороны нервной системы, головная боль, еще какие-то проявления и прочее, нужно сразу обращаться к врачу, определяться с кругом инфекций, исходя из того региона, откуда он приезжает, поскольку комариные инфекции тоже природно-очаговые, и каждый возбудитель имеет свой ареал. Поэтому четко можем сказать, из каких стран какие инфекции можно привезти.

А если обобщать и говорить о неких общих основных мерах профилактики природно-очаговых инфекций, какие можно буквально «на раз, два, три» перечислить? Если излагать это доступно для обычных людей, неспециалистов. Что делать, чего не делать?

На самом деле мер защиты от природно-очаговых инфекций существует очень много, и они в определенной степени зависят от того, что это за инфекция. Если это клещевая инфекция – комплекс противоклещевых мероприятий. Комары – значит, это будут прежде всего антикомариные мероприятия. Если связано с грызунами – такие, допустим, как туляремия, листериоз и ряд других нозологических форм, псевдотуберкулез, там будут свои особенности. При пищевых зоонозах будет свой комплекс.

Если говорить в самом обобщенном виде, то эти меры делятся на специфические – вакцинация – и неспецифические – это различные защитные мероприятия, использование средств защиты в природных очагах. Кроме этого, они делятся на коллективные и индивидуальные методы. Понимаем, что, если человек выезжает в очаг, он прежде всего должен принимать индивидуальные меры профилактики.